Rechtsbeistand im Rahmen der Hilfsmittelversorgung
Unser gemeinsames Ziel: “Ein vollständiges Gleichziehen mit einem gesunden Menschen”
(Bundessozialgericht, Urteil v. 17.12.2009, B 3 KR 20/08 R)
Gesetzlich Krankenversicherte haben einen Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln. Voraussetzung ist, dass das Hilfsmittel im Einzelfall erforderlich ist, um eine Behinderung auszugleichen. Dies nennen wir den “Versorgungsanspruch”.
Wir unterstützen Sie bei der erfolgreichen Durchsetzung Ihres Versorgungsanspruchs.
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Hilfsmittel sind Produkte (Gegenstände), die den Erfolg einer Krankenbehandlung sichern oder eine Behinderung ausgleichen.
Im Unterschied dazu handelt es sich bei Heilmitteln um Dienstleistungen wie die Physiotherapie.
Beispiele für Hilfsmittel sind Prothesen, Orthesen und Elektrostimulationsgeräte.
Geregelt ist dies im Sozialgesetzbuch (§ 33 SGB V).
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Die Kosten Ihrer Hilfsmittelversorgung trägt Ihre Krankenkasse.
Voraussetzung ist, dass zunächst ein Arzt Ihnen eine Verordnung für ein Hilfsmittel ausstellt. Mit dieser Verordnung gehen Sie zu einem Sanitätshaus Ihrer Wahl.
Bei hochpreisigen Hilfsmitteln (z. B. einer Prothese) muss die Hilfsmittelversorgung zuerst bei Ihrer Krankenkasse beantragt werden.
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Das Sanitätshaus beantragt für Sie das verordnete Hilfsmittel bei Ihrer Krankenkasse. Hierfür erstellt es einen Kostenvoranschlag und schickt diesen an Ihre Krankenkasse.
Dies gilt auch bei einer mehrfachen Ausstattung oder einer Zweitversorgung, etwa einer Bade- oder Aktivitätsprothese.
Wird die Versorgung von der Krankenkasse abgelehnt, so können Versicherte gegen diese Ablehnung einen Widerspruch einlegen, also mitteilen, dass sie mit der Entscheidung der Krankenkasse nicht einverstanden sind.
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Die Krankenkasse ist nur dann zur Versorgung mit dem gewünschten Hilfsmittel verpflichtet, wenn dieses erforderlich und zweckmäßig ist und es kein gleichwertiges Hilfsmittel gibt, das kostengünstiger ist und Versicherten die gleichen Gebrauchsvorteile verschafft.
Oft ist eine scharfe Abgrenzung nicht möglich. Denn nahezu jeder Fall ist besonders und benötigt eine individuelle Betrachtung.
Statt des gewünschten Hilfsmittels wird häufig eine ähnliche Lösung angeboten, die ebenfalls gewisse Gebrauchsvorteile bietet.
Ob auch mit der ähnlichen Lösung ein vollständiges Gleichziehen mit einem gesunden Menschen möglich ist, ist dann im Einzelfall zu prüfen.
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Bei der Testversorgung handelt es sich um die Versorgung zur Ermittlung des eigentlichen Bedarfs und des Ausmaßes der Nutzungsmöglichkeiten (auch: Probeversorgung).
Unter Interimsversorgung verstehen wir eine Übergangsversorgung zur Deckung des Bedarfs und der Bedienung des Versorgungsanspruchs bis zur Fertigstellung der endgültigen Versorgung.
War die Testversorgung erfolgreich oder wurde einer beantragte Versorgung seitens der Krankenkasse zugestimmt, so werden Versicherte mit der sogenannten Definitivversorgung abschließend versorgt.
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Bei der anwaltlichen Vertretung im Widerspruchsverfahren, also dem vorgerichtlichen Verfahren, fällt eine Gebühr nach dem Rechtsanwaltsvergütungsgesetz an. Diese liegt ca. bei € 450,00.
Für die rechtliche Vertretung im sozialgerichtlichen Klageverfahren fallen weitere Gebühren in Höhe von ca. € 850,00 an.
Besteht eine Rechtsschutzversicherung, so übernimmt diese die Kosten ab dem Klageverfahren. Sind wir mit Widerspruch oder Klage erfolgreich, so muss Ihnen Ihre Krankenkasse die entstandene Kosten erstatten.
Reisekosten sind gegebenenfalls zu berücksichtigen.
Über den Antrag auf Versorgung mit einem Hilfsmittel entscheidet die Krankenkasse. Lehnt die Krankenkasse die Versorgung ab, können Sie hiergegen Widerspruch einlegen. Häufig lässt sich die Krankenkasse während des Verfahrens von dem Medizinischen Dienst beraten und bezieht sich auf dessen Ausführungen. Hält die Krankenkasse an ihrer ablehnenden Haltung fest, können Sie hiergegen bei dem für Ihren Wohnort zuständigen Sozialgericht Klage einreichen.
Der Weg zu Ihrer Versorgung:
Die rechtlichen Rahmenbedingungen:
Der Versorgungsanspruch ist in Paragraph § 33 SGB V geregelt. Danach können Hilfsmittel beansprucht werden, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, eine Behinderung auszugleichen oder einer drohenden Behinderung vorzubeugen. Ein Anspruch auf Optimalversorgung besteht nicht.
Verordnet der behandelnde Arzt ein Hilfsmittel, dessen Kosten die Krankenversicherung übernehmen müsste, sind grundsätzliche Kriterien einzuhalten.
Der behandelnde Arzt muss sich von dem gesundheitlichen Zustand des Patienten persönlich überzeugen und das Hilfsmittel für notwendig halten. Hierbei ist zugleich das sogenannte Wirtschaftlichkeitsgebot zu beachten.
Der behandelnde Arzt muss sich von dem gesundheitlichen Zustand des Patienten persönlich überzeugen und das Hilfsmittel für notwendig halten. Hierbei ist zugleich das sogenannte Wirtschaftlichkeitsgebot zu beachten. Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Ist also zwischen zwei Versorgungsvarianten zu wählen und können mit der teureren Variante echte Gebrauchsvorteile erzielt werden, die mit der günstigeren Variante nicht erreicht werden können, so kann in der Regel die teurere Variante beansprucht werden.